על "פרלמנט הבריאות" בישראל

ד"ר נורית גוטמן וד"ר כרמל שלו 

 
  תופעה מפתיעה בתחום של שיתוף הציבור הוא מכלול של יוזמות בארצות שונות בחמש עשרה השנים האחרונות, בנושאים "קשים" של בריאות וביו-רפואה. כך, בבריטניה יושמה "שיטת המושבעים" כדי להחליט על קיצוב תרופות וטכנולוגיות רפואיות, ובקנדה, נערכו התייעצויות ציבוריות בשיטות משולבות של סקרים, אסיפות עם ושימוש באינטרנט כדי לדון בעתיד מערכת הבריאות. יוזמות דומות נערכו במדינות אחרות לגבי הנגישות והמימון הציבורי של שירותי בריאות וטכנולוגיות רפואיות חדישות. ההסבר שניתן לצמיחתן של יוזמות מסוג זה הוא, שבקרב מקבלי ההחלטות מתחזקת המודעות ש"החלטות קשות" במדיניות בריאות – הן בעצם בחירות ערכיות. מכאן, שלא די בידע מקצועי, אלא חשוב שעמדות של אנשים "מן השורה" יהיו חלק מתהליך קבלת ההחלטות.

גם בישראל נערך בשנת 2003 "פרלמנט בריאות", שכינס "אזרחים מן השורה" לדון בדילמות של מדיניות בריאות והיה מיועד להוות מודל ליוזמות עתידיות. היוזמה לכך באה ממכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, בשיתוף עם משרד הבריאות, ובעזרת המרכז לחינוך קהילתי ע"ש צפורי והחוג לתקשורת ומכון כהן למחקרי דעת קהל באוניברסיטת תל-אביב. הייחוד של פרלמנט הבריאות, בהשוואה להתייעצויות בארצות אחרות, היה שילוב בין דיון לאורך זמן ברמה אזורית לבין סיכום ברמה ארצית.

יצירת תנאים לשיח ציבורי דליברטיבי
הכוונה של פרלמנט הבריאות הייתה לבנות מודל של התייעצות ציבורית ולהציג בפני המשתתפים סוגיות "קשות" במדיניות בריאות כדי שהם יגבשו המלצות לקובעי המדיניות. שתי סוגיות שהוצגו נגעו בנושא השוויוניות: תשלומי השתתפות עבור שירותים הכלולים בסל הבריאות; ושירות רפואי פרטי (שר"פ) בבתי חולים ציבוריים. שתי סוגיות נוספות הועלו בקשר לקביעת עדיפויות בהכללת תרופות חדשות בסל הבריאות: מהי "הארכת חיים" לעומת "הצלת חיים"? ומה עדיף בהקצאת המשאבים – "הרבה למעטים" או "מעט לרבים"?

"גיוס" המשתתפים נעשה באמצעות סקר טלפוני במדגם של 1500 אנשים. המדינה חולקה לשישה אזורים והדגימה נעשתה בכל אזור בנפרד, במטרה להרכיב קבוצה שתשקף את האופי הסוציו-דמוגרפי של אותו אזור. המפגש האזורי אפשר נגישות לתושבים במקומות מרוחקים מן המרכז, ומתן ביטוי לעמדות הקשורות לאזור הגיאוגרפי ממנו באו. הכוונה הייתה לפתוח את הכנס ולאפשר השתתפותם של תושבים מכל רקע חברתי, ולכן לא הייתה דרישה לידע קודם בנושאי בריאות. הקריטריונים היחידים לבחירת המשתתפים היו יכולת דיבור וקריאה בעברית, ומחויבות להשתתף בשישה מפגשים, של חמש שעות בכל מיפגש, במשך מספר חודשים.

לפי ממצאי הסקר מעל שלושת רבעי הנסקרים אמרו ש"חשוב", או "חשוב מאד" שתושבים 'רגילים' ישפיעו על החלטות במדיניות בריאות. רמת ההיענות להזמנה להשתתף בפרלמנט הייתה גבוהה באופן מפתיע: כמחצית המרואיינים (בכמה אזורים מעל 60%) הביעו את הסכמתם, ומתוכם הוזמנו כ-140 איש, כאשר בכל אזור התגבשה קבוצה של כ-20 איש.

הפרלמנט נפתח בכנס ארצי במעמד שר הבריאות. לאחר מכן נערכו המפגשים בקבוצות האזוריות, במרווחים של כשבועיים שנועדו לאפשר למשתתפים ללמוד את הנושאים, ולשתף מכרים וקרובים בהתלבטויות שלהם. כמאה גברים ונשים מרחבי הארץ התמידו להשתתף בכל ששת המפגשים, וחלקם אף הקדישו זמנם בין המפגשים לעריכת סיכומים קבוצתיים. כל קבוצה הגיעה לסיכום של עמדות חבריה והמלצותיהם, ועל בסיס הסיכומים הללו גיבשו נציגים של "הפרלמנטים האזוריים" מסמך מסכם, שהוגש לשר הבריאות בכנס סיום ארצי.

הדיונים בקבוצות האזוריות הונחו על פי מודל של דליברציה (ליבון) שבבסיסו תהליך של יידוע, בו למדו המשתתפים את הסוגיות ונחשפו לעמדות של בעלי עניין שונים. לכל נושא הוכנו חומרי רקע מודפסים ומצגות, ולכל פרלמנט אזורי צורפו יועצים קבועים, רובם אנשים בתפקידים בכירים במערכת הבריאות, שנכחו בכל המפגשים ושימשו כ"משאב" מידע, למענה על שאלות ולמתן הבהרות. אחד ה"תוצרים" הבלתי צפויים היה, שנוצר שיח בלתי אמצעי בין המשתתפים ליועצים, שהיה לו ערך מוסף הן למשתתפים והן ליועצים עצמם.

את חומרי הרקע בנושאי הקיצוב ניתן למצוא ב-:
http://www.health.gov.il/Download/pages/kizuv.pdf http://www.health.gov.il/Download/pages/gertner.pdf
בלב תהליך הדליברציה היה דיון מלבן ערכי, ולשם כך הוכנו "תרגילי דילמה" כדי להמחיש את הסוגיות האתיות ולהעמיק את השיח הערכי. הכוונה הייתה ליצור תרבות דיון של קשב לזולת וכבוד הדדי, שבה מנסים להבין את עמדת האחר ואת הערכים שבבסיסה, להבדיל מוויכוח שבו מנסים לשכנע את האחר לשנות את עמדתו. לכן, מטרת הליבון אינה להגיע לקונסנסוס, אלא לברר על מה מסכימים (ועל מה לא), ומדוע? בסופו של דבר הסיכומים של הפרלמנט כללו עמדות והמלצות מנומקות, וגם הסתייגויות של דעות מיעוט.

לסיכום והמלצות של פרלמנט הבריאות ראו ב-:
http://www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=38&catId=345&PageId=2522


ספקנות, התלהבות, ופרדוקסים
אחד האתגרים של פרלמנט הבריאות היה הספקנות לגבי "הכשירות" של אנשים "מן השורה" להתמודד עם סוגיות מורכבות, שלכאורה מצריכות ידע מקצועי. ברקע קיננה השאלה, האם הציבור מסוגל להתמודד עם נושאים המהווים אתגר קשה עבור מומחים? הניסיון של הפרלמנט מלמד שכן. היועצים של הפרלמנטים האזוריים מצאו את עצמם בהפסקות דנים בנושאים מקצועיים של מדיניות בריאות עם המשתתפים "מן השורה", שהעידו שהם עצמם לא חשבו לפני השתתפותם בפרלמנט שהם מסוגלים לדון בהם. עדות לכך הם דבריו של אחד היועצים: "הגעתי למסקנה פשוטה: שילובם הקבוע של נציגי ציבור בתהליך קבלת ההחלטות בנושאים ערכיים למערכת הבריאות הכרחית". ומנגד דבריו של אחד הכלכלנים המעורבים ממשרד הבריאות, שהתבטא במלים אלו: "היה מעניין לראות את תהליך שינוי העמדות שעברו המשתתפים, אשר בסופו הם גיבשו מסקנות ודעות מושכלות, שיכולות לשמש בסיס להחלטה".

תהייה אחרת הייתה האם אנשים ייענו להקדיש זמן לנושאים שאינם בעלי השלכה מיידית על חייהם האישיים. אבל המשתתפים התלהבו מהתהליך שבו שותפו בסוגיות מדיניות, וגם מהמפגש עם אנשים מרקע חברתי שונה, ומהגילוי שאפשר לדון בנושאים קשים גם עם בעלי דעות שונות משלהם. להמחשת הדברים נצטט מדבריו של אחד המשתתפים: "נפלה בחלקי זכות גדולה מאוד להשתתף בדיונים האלה, כי בעבר מעולם לא השתתפתי ברב-שיח כזה בסוגיות שקורעות אותך.. הלוואי ונמשיך להיפגש בפורומים אחרים, במשרדים אחרים, כדי שנוכל לייעץ להם". משתתפים נוספים ציינו בנחרצות שתהליך דומה צריך לקרות במסגרות נוספות: "דעתי על ההתייעצות הציבורית - הגיע הזמן! אני תקווה שהנושא יעבור גם למשרדים אחרים"; "דעתי שזו עוד עליית מדרגה, שנותנים לאנשים להתבטא ואני מקווה שמקומות אחרים ילמדו ממשרד הבריאות ".

עם זאת, נוצר מעין פרדוקס: מצד אחד, המומחים למדו להעריך את יכולת המשתתפים לדון בסוגיות מורכבות, אך מצד שני, האזרחים החלו להתחשב באילוצים שקודם לכן לא היו מוכנים להתפשר עליהם, והחשיפה לדילמות בקביעת מדיניות יצרה הזדהות עם מקבלי ההחלטות. הדבר בא לביטוי בסיכום של משתתפי הפרלמנט בירושלים: "הגענו לתובנה של הבעיות המוסריות והערכיות הקשות עמן מתמודדת מערכת הבריאות, ולהבנה מדוע ראו ראשי המערכת לנכון להעביר דילמות אלה להתייעצות ולרב-שיח ציבורי". מכאן עולה השאלה האם ההתחככות בשלטון מעיבה על ההתנסות האותנטית של האנשים מן השטח? וכן עולה חשש, שמא התייעצות ציבורית תשמש כמכשיר בידי מקבלי החלטות כדי לתת לגיטימציה ל"גזירות קשות" לציבור?

האם יכולה להיות המשכיות ?
ההתלהבות מפרלמנט הבריאות הקיפה את כל המשתתפים בו, כולל ה"אנשים מן השורה", היועצים, אנשי משרד הבריאות, החוקרים, והרכזים והמנחים של הקבוצות. הכוונה הייתה לפתח שיטה של התייעצות ליישום חוזר וגם המשתתפים עצמם רצו להמשיך. אבל ההתלהבות לא הצליחה לגרוף את העיתונות או את חברי מועצת הבריאות, הגוף המייעץ לשר הבריאות בנושאים שנדונו בפרלמנט, ולא הייתה המשכיות פורמאלית ליוזמה. האכזבה בקרב המשתתפים והמארגנים הייתה גדולה, כי לא נוצר תהליך שימשיך לנצל את ה"הון הציבורי" שהניב פרלמנט הבריאות: קבוצת אנשים ממגוון מקומות אשר הפגינו מחויבות והתמדה מתוך תחושה של אחריות אזרחית. יחד עם זאת, ניתן לומר שקיימת בישראל תשתית לקדם יוזמות כאלו בעתיד, והציבור הרחב מוכן להן ומוכן ליטול חלק בהן.

-----------------------------------------------------------------
 * ד"ר נורית גוטמן, החוג לתקשורת, הפקולטה למדעי החברה, אוניברסיטת תל-אביב, והתכנית לשיווק חברתי שיתופי בבית הספר רוטשילד-קיסריה לתקשורת באוניברסיטת תל-אביב.
 * ד"ר כרמל שלו, יועצת בתחום האתיקה של בריאות וביו-רפואה ומרצה מן החוץ, הפקולטה למשפטים, אוניברסיטת תל-אביב. הכותבות היו חלק מהצוות שתכנן וביצע את הפרלמנט ובצוות מחקר ההיתכנות שקדם לו ושנערך במכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות.